　　　　　　　　　　　　　公益社団法人東村山市医師会

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在宅医療ネットワーク

東村山市医師会在宅医療ネットワーク

利用申込について

「情報共有システム利用登録依頼書」を東村山市医師会事務局へFAXにてご提出ください。

新規ご登録の医療・介護関係事業所につきましては、「東村山市医師会在宅医療ネットワーク運用規則」をお渡しし、東村山市医師会と協定書を交わしておりますので、お問い合わせ下さい。

様式

	様式1-1情報共有システム利用登録依頼書 ( 56KB )
	（医療機関用）

	様式2-1情報共有システム利用登録依頼書 ( 85KB )
	（訪問看護師・ケアマネ管理者権限付与用）

	様式2-2情報共有システム利用登録依頼書 ( 56KB )
	（歯科診療所・薬局・事業所番号のある訪看・ケアマネまたは関係職種など）

	様式3情報連携システムＩＤ停止依頼書 ( 86KB )

	様式4コミュニティ作成委任状提出依頼書 ( 125KB )
	訪問看護師・ケアマネ管理者→主治医

	利用における個人情報使用同意書 ( 134KB )

問合せ先

　　公益社団法人東村山市医師会事務局

　　〒189-0014東京都東村山市本町4-5-6

　　TEL：042-395-1212

　　FAX：042-394-4582

公益社団法人

東村山市医師会

〒189-0014
東京都東村山市本町4-5-6
TEL.042-395-1212
FAX.042-394-4582
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医療機関情報の案内

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